Главное меню

Ждем малыша
Будущим родителям
Календарь беременности
Поддерживаем форму
Подготовка к родам

 

Здравствуй мир
Меню новорожденного
Режим дня
Гены и характер
Здоровье малыша и мамы

 

Первые шаги
Поговори со мною мама
Внимание - я расту
Доктор объясняет
И вкусно и полезно

 

Детский сад
Готовимся к школе
Игры бывают разные
Уроки общения
Детские страхи
 
Разное
 

-------[СТАТЬИ]-------

Красота и здоровье
Семейные дела
Менструация (месячные)
Интим
Как мы устроены
Другое
 
 

   

 

Энтеровирусная инфекция клинические рекомендации у детей


Энтеровирусная инфекция (вирус Коксаки): симптомы, дифференциальная диагностика, лечение

Распространенная среди детей вирусная инфекция, которая, чаще всего, вызвана вирусом Коксаки, характеризующаяся субфебрильной температурой, мучительными язвами во рту и везикулами на руках и ногах.

Обычно инфекция возникает спорадически, однако вспышки могут случаться во всем мире. Вирус Коксаки крайне контагиозен. Инфекция поражает в равной степени как мужчин, так и женщин, но чаще встречается у детей младше 10 лет. Однако инфекция также может поражать старших детей, подростков и взрослых.

Эпидемии, вызванные более вирулентными штаммами энтеровирусов типа 71, чаще всего возникали в странах Восточной и Юго-Восточной Азии, например, в Тайване и Малайзии. Эти случаи имели тяжелое течение и часто были связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.

Наиболее часто встречается и вызывает заболевание группа энтеровирусов, которые известны как вирусы Коксаки. Вирус Коксаки А16 является наиболее частым возбудителем, однако встречаются и случаи инфицирования вирусами от А4 до А7, А9 и А 10. Энтеровирус типа 71 (EV71) также вызывает это заболевание, но она протекает более тяжело. Однако, EV71 инфекция не характерна для США и Европы.

Энтеровирусы являются икосаэдрическими безоболочечными вирусами, диаметр которых составляет около 30 нм. Геном образуется из одноцепочечной линейной молекулы РНК. Энтеровирусы устойчивы к действию липидных растворителей и переносят широкий диапазон рН и температур. Они инактивируются при температуре свыше 50 ° C (> 122 ° F), но остаются заразными при низкой температуре.

Патофизиология

Заражение происходит, когда уязвимый человек подвергается воздействию вируса путем прямого контакта с выделениями из носа и горла, слюной, жидкостью везикул или фекалиями зараженного человека. Вирус может оставаться активным в фекальном материале в течение 1 месяца.

После контакта вирус проникает в регионарные лимфатические узлы в течение 24 часов, и быстро наступает виремия вместе с распространением вируса на слизистую оболочку полости рта и кожу, возникает везикулярная сыпь.

Инкубационный период составляет от 4 до 7 дней однако, может также наблюдаться продромальный период от 3 до 4 дней. Язвы во рту заживают в течение 1 недели, а поражения на руках и ногах могут оставаться до 10 дней.

Ключевые диагностические факторы

  • Наличие факторов риска: иммуносупрессия, возраст младше 10 лет, контакты с инфекцией в пределах семьи или образовательного учреждения.
  • Субфебрильная лихорадка
  • Ротоглотка воспалена, язык, глотка, слизистая оболочка полости рта, десны, а иногда и губы, усеяны папулами, макулами, везикулами или, достаточно часто, желтоватыми язвами, слизистая оболочка под которыми эритематозная. Поражения заживают через 1 неделю.
  • Сыпь и/или везикулы на руках и ногах: Сыпь представляет собой маленькие овальные или линейные серо-белые везикулы пустулы. Везикулы (пузырьки) являются мягкими и тонкостенными с эритематозным ореолом. Они могут время от времени быть болезненными или чесаться. Везикулы, как правило, изъязвляются, после чего покрываются коркой. Поражения могут длиться до 10 дней.

Диагностика

Заболевание преимущественно длится всего несколько дней и проявляется в виде лихорадки и относительно легкой степенью симптомов. Диагноз обычно устанавливается клинически с учетом типичного анамнеза и характерных клинических признаков.

Проведение исследований обычно не оправдано, за исключением возможного инфицирования энтеровирусом типа 71 (EV71). EV71 вызывает более тяжелое течение заболевания и требует большей бдительности для своевременного выявления осложнений.

Анамнез

В большинстве случаев у пациентов в возрасте младше 10 лет внезапно начинается субфебрильная температура, потеря аппетита, боль в горле, кашель, боль в брюшной полости, диарея и общая слабость. Артралгия возникает лишь время от времени.

Продромальный период может длиться от 3 до 4 дней, после которого обычно возникает боль в области слизистой оболочки ротовой полости. Сыпь на ладонях рук и подошвах ног, а также на ягодицах может появиться через 1 или 2 дня. Заболевание может сопровождаться всеми вышеперечисленными признаками и симптомами или только некоторыми из них.

Физикальное обследование

Ротоглотка воспалена, язык, глотка, слизистая оболочка полости рта, десны, а иногда и губы усеяны папулами, макулами, везикулами или язвами, слизистая оболочка под которыми гиперемирована. В случае, если ребенка вовремя не осмотреть, будут наблюдаться лишь желтоватые язвы, поскольку везикулы имеют свойство довольно быстро разрываться. Размеры язвы колеблются в пределах от 4 до 8 мм и могут иметь четкую кайму. Поражения, как правило, не распространяются на мягкое небо, генерализованное изъязвление в ротовой полости не характерно.

Также могут возникать эритема или отек языка. Обычно возникает периферическая сыпь на ладонях и подошвах в виде небольших овальных или линейных серо-белых везикул-пустул. Везикулы (пузырьки) являются мягкими и тонкостенными с эритематозным ореолом. Они могут время от времени быть болезненными или чесаться. Везикулы, как правило, изъязвляются, после чего покрываются коркой. Поражения заживают через 1 неделю.

Макулопапулезная сыпь может наблюдаться на ягодицах у младенцев и маленьких детей, но обычно сыпь не изъязвляется. У детей младшего возраста часто наблюдаются все признаки и симптомы, в то время как старшие дети могут иметь только поражения в ротовой полости или периферические язвы.

Лабораторное исследование

Лабораторные анализы могут быть необходимы и полезны, если подозревается инфицирование энтеровирусом типа 71, например, у тех, кто недавно путешествовал в страны Восточной или Юго-Восточной Азии.

Для того чтобы идентифицировать вирус, лучше провести бактериологическое исследование кала или везикулярной жидкости, а также может быть использован мазок из глотки / ротоглотки. Вирус Коксаки А16 и энтеровирус типа 71 можно быстро различить путем проведения ПЦР, однако такие анализы еще не получили широкого распространения.

ОАК не стоит выполнять каждый раз, но если такой анализ проведен, то он покажет повышенный уровень лейкоцитов и атипичные лимфоциты.

Исследование

Вирусологическое исследование

  • Проводится только в случае подозрения на контакт с энтеровирусом типа 71 (EV71) (например, пребывание в странах Восточной или Юго-Восточной Азии).
  • Проводится бактериологическое исследование кала или везикулярной жидкости, также может быть использован мазок из глотки / ротоглотки.

Развернутый анализ крови

  • Проводится только в случае подозрения на контакт с энтеровирусом типа 71 (EV71) (например, пребывание в странах Восточной или Юго-Восточной Азии).

ПЦР молекулярные анализы

  • Можно использовать для выявления инфекций типа EV71.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Афтозный стоматит или афтозные язвы в полости рта
  • Язвы наблюдаются на слизистой оболочке ротовой полости.
  • Ребенок соматически здоров, при этом лихорадка, слабость или сыпь не наблюдались.
  • Диагноз устанавливается клинически
  • В большинстве случаев наблюдается высокая температура, которая составляет >38 ° C (> 100,4 ° F).
  • Присутствуют острый гингивит и широко распространенные оральные изъязвления. • На коже наблюдаются маленькие и овальные везикулы, сгруппированные локально, кожа под которыми гиперемирована.
  • Обычно сыпь на ладонях или подошвах отсутствует, однако дети младшего возраста, которые сосут пальцы рук или ног, могут иметь поражения на 1 или 2 пальцах.
  • При пробе Тцанка с использованием жидкости из везикул выявляют многоядерные гигантские клетки.
  • Также можно провести прямой флюоресцентный тест на антигены в целях выявления вируса простого герпеса.
  • Эти исследования назначаются редко, поскольку диагноз обычно может быть установлен клинически.
  • Отмечается шейная лимфаденопатия, а также наблюдаются язвы на мягком небе.
  • Обычно сыпь не определяется.
  • Диагноз устанавливается клинически.
  • Сыпь, как правило, ограничивается участком туловища и конечностей и характеризуется сильным зудом. Типичное поражение выглядит как круглая везикула на гиперемированной коже, из которой впоследствии формируется пустула.
  • Прямой флуоресцентный тест на антигены для выявления вируса ветряной оспы.

Лечение

Заболевание, как правило, протекает в легкой степени и проходит самостоятельно в большинстве случаев при проведении поддерживающей терапии. Основной целью является облегчение боли, а также обеспечение поддержания гидратации и питания. Обычно поражения исчезают через 10 дней.

Симптоматическая терапия

Для снижения температуры и уменьшения боли могут быть использованы обычные пероральные анальгетики и жаропонижающие средства, например, парацетамол и ибупрофен. Аспирин не рекомендуется принимать при лихорадке из-за ассоциации с синдромом Рея. Местные анестетики (например, лидокаин) также могут помочь облегчить боль от язв во рту.

Поражения в ротовой полости могут быть болезненными, изза чего могут возникать трудности при пероральном приеме жидкости. Для детей, у которых наблюдается обезвоживание от средней до тяжелой степени, может потребоваться проведение внутривенной гидратации.

Пациенты с ослабленным иммунитетом или пораженные энтеровирусом типа 71 (EV71), или с осложнениями

Осложнения встречаются редко. К осложнениям, которые могут возникнуть при инфекции типа 71, относятся асептический менингит, энцефалит, энцефаломиелит, отек легких, легочное кровотечение, миокардит и смерть.Этим пациентам потребуется госпитализация и поддерживающее лечение осложнений.

У пациентов с ослабленным иммунитетом симптомы могут быть более тяжелыми и пролонгированными, но, согласно результатам одного случая, существуют доказательства того, что инфекция отвечает на пероральный прием ацикловира.

Осложнения

Обезвоживание

Связано с уменьшением потребления жидкости, которое развивается вторично из-за болезненных язв во рту. Необходимо обеспечить адекватное восстановление потерянной жидкости в организме (пероральное или внутривенное), в зависимости от возраста пациента и его клинического состояния.

Вторичная бактериальная инфекция

У пациентов с локализованным или диффузным распространением эритемы кожи и / или постоянной лихорадкой следует оценить возможное наличие инфекции и рассмотреть вопрос об эмпирической пероральной антибиотикотерапии.

Энцефалит или энцефаломиелит, ассоциированные с энтеровирусом типа 7

Инфекции типа EV71 могут привести к указанным осложнениям. Острое или подострое начало заболевания с лихорадкой, нарушения психического состояния, очаговые неврологические нарушения и судороги позволяют заподозрить такое заболевание. Пациент должен быть госпитализирован для проведения симптоматического и поддерживающего лечения.

Спонтанное выздоровление без осложнений является нормой, поэтому в дальнейших наблюдениях обычно не возникает необходимости. Однако инфекции, вызванные энтеровирусом типа 71, которые чаще возникают в странах Восточной и Юго-Восточной Азии, приводили к более тяжелому течению заболевания с высокой заболеваемостью и смертностью; одно тайваньское исследование обнаружило, что у 4% пациентов наблюдались длительные остаточные явления, а смерть наступила у 8% пациентов.

www.eskulap.top

Инфекция энтеровирусная

Большая группа антропонозных инфекционных болезней, вызываемых энтеровирусами группы Коксаки и ECHO. Характеризуются разнообразием клинической картины.

                Источник. Человек – больной или вирусоноситель. Вирус размножается в кишке и выделяется из организма с фекалиями.

                Механизмы передачи. Фекально-оральный. Факторами передачи становятся:

·      Загрязненная вода,

·      Плохо промытые овощи, реже – молоко и другие пищевые продукты;

·      Возможно заражение при купании в водоёмах, контаминированных энтеровирусами;

·      Грязные руки, игрушки;

·      Воздушно-капельный путь передачи возможен в остром периоде, когда вирус выделяется из носоглоточной слизи.

                Клинические проявления. Инкубационный период составляет от 2 до 10 суток, в среднем 3–4 дня. Симптоматика зависит от формы вирусной инфекции:

                Герпангина — может протекать в форме нетяжёлого лихорадочного состояния. Начало острое, с быстрым повышением температуры тела до 39,0–40,5 °С, болями в горле, на поверхности миндалин, нёбных дужек появляются мелкие пузырьки, наполненные прозрачным содержимым.

                Эпидемическая миалгия — начинается с озноба и подъёма температуры тела до 39–40 °С, появления общей слабости, тошноты, нередко рвоты, а также сильной головной боли, боли в грудных мышцах, эпигастрии и пупочной области, спине, конечностях. Появление миалгий связано с развитием миозита. Боли усиливаются при движении, кашле, часто становятся мучительными и сопровождаются обильным потоотделением.

                Асептический серозный менингит – начинается остро с симптомами общей интоксикации и повышением температуры тела до 38,0–39,0 °С. Симптомы менингита возникают в первые дни болезни: интенсивная головная боль распирающего характера, рвота.

Экзантема — относится к числу лёгких форм энтеровирусной инфекции. Болезнь развивается остро с подъёмом температуры тела до 38–39 °С. Характерны общая слабость, выраженные головная боль, мышечные боли, боли в горле, шейный лимфаденит, сыпь на лице, туловище и конечностях. В остром периоде нередко возникают фарингит, конъюнктивит. В ряде случаев болезнь сопровождается явлениями менингизма или сочетается с серозным менингитом. Лихорадка длится 1–8 дней. В ряде случаев энтеровирусная экзантема протекает только с поражением кистей, стоп, полости рта. При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп возникает везикулёзная сыпь с элементами диаметром 2–3 мм, окружёнными воспалительным венчиком. Одновременно на языке и слизистой оболочке щёк, нёба обнаруживают единичные небольшие афты.

                Диагностика. Исследуют носоглоточную слизь, спинно-мозговую жидкость, фекалии, кровь в ИФА и ПЦР.

                Лечение. Амбулаторное или стационарное, в зависимости от формы и тяжести течения болезни. Проводится симптоматическая и дезинтоксикационная терапия.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика заключается в изоляции больных и контактных лиц на 14 дней.

navigator.mosgorzdrav.ru

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ - PDF

1 Проект КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ 1. Содержание: Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 2 Дата разработки протокола 2 Пользователи протокола 2 Категория пациентов 2 Шкала уровня доказательности 2 Определение 3 Классификация 3 Диагностика и лечение на амбулаторном уровне 4 Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации 19 Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи 19 Диагностика и лечение на стационарном уровне 20 Медицинская реабилитация 26 Паллиативная помощь 26 Сокращения, используемые в протоколе 26 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных 27 Указание на отсутствие конфликта интересов 27 Список рецензентов 27 Список использованной литературы 27 1

2 2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: МКБ-10 МКБ-9 Код Наименование Код Наименование А85.0 Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный - - энцефаломиелит А87.0 Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный - - вирусом Коксаки/менингит, вызванный ЕСНОвирусом А88.0 Энтеровирусная экзантематозная лихорадка - - (бостонская экзантема) В08.4 Энтеровирусный везикулярный стоматит с - - экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей В08.5 Энтеровирусный везикулярный фарингит, - - герпетическая ангина В08.8 Другие уточнѐнные инфекции, характеризующиеся - - поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит В34.1 Энтеровирусная инфекция неуточнѐнная; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ Дата разработки протокола: Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, хирурги, анестезиологиреаниматологи, организаторы здравоохранения. 5. Категория пациентов: взрослые. 6. Шкала уровня доказательности: А В С Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случайконтроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. 2

3 D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. 7. Определение [1,2]: Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) группа антропонозных острых инфекционных заболеваний, вызываемых энтеровирусами, характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинической картины (с преимущественным поражением ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мышечной системы, слизистых оболочек и кожи). 8. Классификация [1,2]: В зависимости от выраженности клинических проявлений: бессимптомная (доклиническая); манифестная (клиническая); В зависимости от клинической формы: типичные формы: - герпетическая ангина; - эпидемическая миалгия; - асептический серозный менингит; - энтеровирусная экзантема; атипичные формы: - инаппарантная форма; - малая болезнь («летний грипп»); - катаральная (респираторная) форма; - энцефалитическая форма; - энцефаломиокардит новорожденных; - полиомиелитоподобная (спинальная) форма; - эпидемический геморрагический конъюнктивит; - увеит; - нефрит; - панкреатит. смешанные формы (микст-инфекция): - менингит и миалгия; - менингит и герпангина; - герпангина и экзантема; - другие. В зависимости от тяжести течения: легкая; среднетяжелая; тяжелая. Критерии тяжести: - выраженность синдрома интоксикации; - выраженность местных изменений; 3

4 В зависимости от течения: острое гладкое; с осложнениями; рецидивирующее. В зависимости от наличия осложнений: неосложненная форма; осложненная форма (с указанием осложнения): пневмония; острый респираторный дистресс-синдром; отек-набухание головного мозга; судорожный синдром; гиповолемический шок; острое почечное повреждение; другие. 9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-18]: 1) Диагностические критерии [1-18]: Жалобы на момент осмотра и\или в анамнезе: Бессимптомная (доклиническая) стадия: активно жалоб не предъявляет. Клиническая стадия (неосложненная): жалобы и клинические проявления зависят от формы заболевания. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм. Наиболее частые клинические проявления ЭВИ: Острое начало; ихорадка (до С); Головная боль; Слабость, недомогание; Головокружение; Тошнота, рвота; Гиперемия зева; Зернистость задней стенки глотки; Гиперемия лица, шеи, верхней половины туловища; Сыпь на лице, туловище, конечностях (в том числе, ладонях и стопах); Энантема на слизистой полости рта; Инъекция сосудов склер. Наименование клинической формы Герпангина Основные жалобы повышение температуры до 39,0 40,5 С боли в горле (умеренно Клинические проявления Общее состояние относительно удовлетворительное. Гиперемия слизистой оболочки мягкого нѐба, нѐбных дужек, язычка, задней стенки глотки. В течение ч появляется от 5 6 до мелких папул 4

5 Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) Серозный менингит Энтеровирусная экзантема (эпидемическая, или бостонская, экзантема, а также кореподобная и краснухоподобна я экзантемы) Малая болезнь (Коксаки- и ЕСНО-лихорадка; трѐхдневная, или выражены или отсутствуют) повышение температуры до 39,0 40,5 С общая слабость, тошнота (нередко рвота) сильная головная боль боль в грудных мышцах, эпигастральной и пупочной областях, спине, конечностях повышение температуры до 39,0 40,5 С сильная головная боль распирающего характера повторная рвота, не приносящая облегчение повышение температуры до 39,0 40,5 С общая слабость выраженные головная и мышечные боли боли в горле сыпь на лице, туловище, конечностях, в частности, кистях и стопах энантема на слизистой полости рта повышение температуры слабость умеренная серовато-белого цвета диаметром 1 2 мм, которые могут встречаться группами или отдельно. Дальнейшая динамика пузырькиэрозии. Вокруг эрозий образуется венчик гиперемии. Эрозии заживают в течение 4 6 дней без дефектов слизистой оболочки. Заболевание нередко рецидивирует. Боли усиливаются при движении, кашле, часто становятся мучительными и сопровождаются обильным потоотделением. Продолжительность болевых приступов составляет от 5 10 мин до нескольких часов (чаще мин). Зев гиперемирован, на слизистой оболочке неба нередко выявляют зернистость, характерен шейный лимфаденит. У некоторых больных отмечают гепатоспленомегалию. Средняя продолжительность болезни составляет 3 7 дней. При волнообразном течении заболевания (2 3 обострения с интервалом в 2 4 дня) продолжительность болезни увеличивается до 1,5 2 недель. Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи). Менингеальные симптомы. В ряде случаев наблюдается психомоторное возбуждение и судороги. Возможны катаральные явления. Нередко возникает метеоризм, при пальпации живота обнаруживается урчание. Относится к числу лѐгких форм ЭВИ. Сыпь краснухоподобная, реже макуло-папулезная, буллезная, петехиальная, сохраняется 2 4 дня. Отмечается пятнистая энантема на слизистой оболочке ротоглотки. Шейный лимфаденит. В остром периоде нередко возникают фарингит, конъюнктивит. Могут быть явления менингизма или сочетание с серозным менингитом. В ряде случаев отмечается синдром Кисть-Стопа- Полость рта. ихорадка длится 1 8 дней. Клинически характеризуется кратковременной лихорадкой (не более 3 дней). Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей возникают менее чем у двух третей больных. 5

6 неопределѐнная, лихорадка; «летний грипп») Катаральная (респираторная) форма Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит, «рвотная болезнь») Паралитическая форма (спинальная, полиомиелитопод обная) Энцефалиты и менингоэнцефали головная боль рвота миалгия боль в животе повышение температуры насморк сухой кашель слабость повышение температуры до 38,0 39,0 С жидкий стул отсутствие аппетита многократная рвота катаральные явления (часто) незначительное повышение температуры парез нижних конечностей (утренняя хромота) повышение температуры до Возможно двухволновое течение болезни. Распространенная форма ЭВИ. Характерен ринит с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Возможны проявления болезни в виде фарингита с регионарным лимфаденитом и кратковременной субфебрильной лихорадкой. В неосложнѐнных случаях лихорадка сохраняется около 3 дней, катаральные явления около недели. ихорадочный период продолжается в среднем около недели. Одновременно с увеличением температуры тела отмечают жидкий стул без патологических примесей до 2 10 раз в сутки. Характерно вздутие живота, возможна болезненность при пальпации (более выраженная в илеоцекальной области). Аппетит отсутствует, язык обложен. В первые дни нередко отмечается многократная рвота, однако даже при продолжительности диспепсических явлений от 2 дней до 1,5 2 нед., значительного обезвоживания не наступает. Иногда отмечается гепатоспленомегалия. Часто наблюдаются признаки катарального воспаления верхних дыхательных путей. Чаще регистрирует в теплое время года в виде спорадических случаев у детей 1 5 лет. Протекает преимущественно в виде легких паралитических форм. Тяжелые формы возникают редко. У трети больных отмечают препаралитический период, для которого характерны симптомы, свойственные другим формам энтеровирусной инфекции (малой болезни, респираторной, герпангине). Чаще парезы возникают остро, на фоне полного здоровья. Возникает нарушение походки в виде прихрамывания, при этом подгибается колено, свисает стопа, наблюдается ротация ноги кнаружи и снижение мышечного тонуса. Поверхностные и глубокие рефлексы не нарушаются; реже отмечают гипо- или гиперрефлексию. Парезы проходят относительно быстро, обычно с полным восстановлением двигательных функций, но в редких случаях в течение нескольких месяцев сохраняется гипотония и гипотрофия поражѐнных мышц. Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи). Менингеальные 6

7 ты Перикардиты миокардиты Эпидемический геморрагический конъюнктивит и 39,0 40,5 С сильная головная боль повторная рвота, не приносящая облегчение умеренное повышение температуры общая слабость боли в области сердца ощущение инородного тела, «песка» в глазах слезотечение фотофобия симптомы. В тяжелых случаях - нарушение сознания, возможны судороги, очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, параличи черепных нервов и т.д.). Чаще поражение сердца развивается у детей старшего возраста и взрослых после перенесѐнной респираторной формы энтеровирусной инфекции (через 1,5 2 нед), реже - изолированно. При осмотре выявляют расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда. Течение заболевания доброкачественное, прогноз благоприятный. Заболевание начинается остро с поражения одного глаза. В ряде случаев через 1 2 дня поражается и другой глаз. При осмотре выявляются отѐк век, кровоизлияния в гиперемированную конъюнктиву и скудное слизисто-гнойное или серозное отделяемое. Болезнь чаще протекает доброкачественно, выздоровление наступает через 1,5 2 нед. Энтеровирусная инфекция и беременность [15-17]: Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител. Перенесенная инфекция Коксаки во время беременности может вызывать врожденные пороки развития сердечно-сосудистой (тетрада Фалло, атрезия аорты, атрезия трикуспидального клапана), мочеполовой и пищеварительной систем у новорожденного. Энтеровирус может быть причиной развития тяжелой инфекции центральной нервной системы у новорожденных. Эпидемиологический анамнез: контакт с больным с лихорадкой, симптомами интоксикации, явлениями поражения ЦНС, желудочно-кишечного тракта, мышц, слизистой оболочки, кожи, в течение последних 2-10 дней; контакт с вирусоносителем или больным с подтвержденным диагнозом «Энтеровирусная инфекция» в течение последних 2-10 дней; пути передачи водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный, трансплацентарный; факторы передачи фекалии, секрет конъюнктивы, слюна, слеза, содержимое носа, мокрота, содержимое везикул (экзантема), пищевые продукты (вода, овощи, реже молоко), предметы обихода (игрушки); эпидемиологические факторы: несоблюдение личной гигиены; 7

8 употребление воды из питьевых фонтанчиков; несоблюдение «респираторного этикета» (неиспользование масок, носовых платков); купание в фонтанах и непроточных водоемах; пребывание в местах массового скопления людей, в общественном транспорте; покупка продуктов «с рук»; сезонность летне-осенняя; характерны семейные и групповые вспышки. заболевание распространено повсеместно, восприимчивость всеобщая; группы риска: дети (чаще), лица молодого возраста, беременные, лица с нарушениями иммунной системы. Лабораторные исследования [1,2,6,13,14,17]: Основные: ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ. ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек). ИФА или РПГА используются парные сыворотки, полученные с интервалом в дней (первая на 4 5-й день болезни, вторая после 14-го дня болезни). Диагностический критерий нарастание титра антител в 4 раза и более. ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus. Дополнительные: иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус. Инструментальные методы диагностики проводятся по показаниям (при развитии осложнений): ЭКГ: признаки миокардита; рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии; КТ и МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия; УЗИ: оценка размеров печени и селезенки; ЭхоКГ: признаки миокардита, эндокардита, сердечной недостаточности. 2) Диагностический алгоритм: (схема) 8

9 3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,5-12,17] Заболевание Сходные симптомы Отличительные симптомы Лабораторные тесты Инфекционный мононуклеоз имфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов. Положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%. Краснуха Увеличение Эпиданамнез, Антитела к вирусу 9

10 затылочных лимфоузлов, экзантема кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы. краснухи в нарастающем титре. Токсоплазмоз Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема. Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения. Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии). Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах наличие очагов инфекции. Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики Аденовирусная инфекция ихорадка, назофарингит, лимфаденит Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма. Энтеровирусная инфекция ихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит. Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен. Серология в нарастающем титре. Сепсис ихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии. Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.) Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4. Хронический вирусный гепатит Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха. Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна. Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный. Кишечная инфекция, Диарея, потеря массы, лихорадка, Генерализованные формы развиваются Посевы кала, крови, серология (РПГА) 10

11 сальмонеллез (генерализованная форма). интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония) только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция Глистные инвазии. Снижение аппетита, вялость, снижение массы тела, диарея, полиадения. Эпидемиология, синдром мальабсорбции не характерен. Обнаружение личинок гельминтов в кале, дуоденальном содержимом, мокроте, моче. Туберкулез Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром. Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких Бактериология выделение БК из мокроты, Rgисследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы. Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии. Увеличение околоушных слюнных желез. При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни процесс односторонний. Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования. Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Серозный менингит и менингоэнцефалитическая форма энтеровирусной инфекции Эпидемическая миалгия Паротитная инфекция Туберкулезный менингит Менингококковая инфекция Пневмококковый менингит Hib менингит Острая хирургическая патология Плеврит Стенокардия Обследования Паротит, панкреатит, орхит Бак.исследование крови, ликвора, мокроты на TBC, Бак.исследование мазка из зева, ликвора, крови на менингококк, пневмококк, гемофильную палочку Консультация хирурга Рентгенография легких ЭКГ Критерии исключения диагноза -ИФА (IgM) -ПЦР фекалий -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора 11

12 -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови Полиомиелитоподобная форма энтеровирусной инфекции Полиомиелит Вирусологическое исследование крови, кала -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови Энтеровирусная экзантема Скарлатина Корь Краснуха Аллергия Этапность высыпаний, характер и локализация экзантемы -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови Герпангина Афтозный стоматит -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови Энтеровирусная диарея Острые диарейные инфекции Бак.исследованиекала на патогенную флору -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови Алгоритм дифференциального диагноза серозных менингитов: Возраст Симптомы Эпидемиологические предпосылки Энтеровирусный менингит Дошкольного и школьного возраста ето-осень Паротитный менингит Дошкольного и школьного возраста Зима-весна Туберкулезный менингит юбой Социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ- 12

13 Начало болезни Клиника Органные поражения органов Менингеальные симптомы Общий анализ крови Цвет, прозрачность ликвора Плеоцитоз (кл/мкл) Содержание белка в ликворе (г/л) Содержание глюкозы в ликворе Содержание хлоридов (ммоль/л) Острое Головная боль, резкая, непродолжительная, многократная рвота, лихорадка до 38,5-39ºС, двухволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-5 дней Энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальный синдром С 1-2- го дня болезни, слабо выражен, кратковременный, в 20% случаев отсутствует Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ Бесцветная, прозрачная В начале смешанный, затем лимфоцитарный от нескольких сотен до 2000 В норме или снижен Умеренно повышено Острое В разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия Поражение слюнных желез (паротит, субмаксиллит, сублингвит), орхит, панкреатит Положительные Менингеальные симптомы Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ Бесцветная, прозрачная имфоцитарный от нескольких сотен до 500 В норме или повышен до 1,0 В норме или умеренно повышено инфекция Постепенное, прогрессирующее Умеренная головная боль, лихорадка до 37-39ºС Специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации Умеренно выраженные, в динамике с нарастанием Незначительные изменения показателей лейкограммы, умеренное повышение СОЭ Прозрачная, при стоянии в течение 72 часов выпадает нежная пленка фибрина Смешанный от 30 до нескольких сотен 1,0-10,0 Значительно снижено Умеренно повышено Умеренно повышено Значительно снижено Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся экзантемой: Симптомы Начало заболевания Менингококцем ия Острое, часто бурное, с повышением температуры тела, Корь Катаральные явления и интоксикация, усиливающие ся в течение Скарлатина Острое, повышение температуры, боль в горле, рвота Псевдотуберку лез Острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение Энтеровирусна я экзантема Острое, с повышением температуры тела, нарушением 13

14 Температурн ая реакция Интоксикаци я Катар верхних дыхательных путей Время появления сыпи Порядок высыпаний Мофрология сыпи Размер сыпи окализация сыпи Обратное развитие сыпи нарушением общего состояния Быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания Выраженная Явления назофарингита 1-й день болезни, первые часы заболевания Одномоментно Геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре некроз От петехий до обширных кровоизлияний Ягодицы, бедра, реже руки и лицо Некрозы и рубцы в месте обширных 2-4 дней температуры, боль в животе До С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний) Выраженная в течение 5-7 дней Выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит На 3-4-й день болезни Этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней Пятнистопапулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизмененном фоне кожи Средней величины и крупные В зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях) Переходит в пигментацию в том же Высокая, до 38-39С0 в течение 2-3 дней Выраженная Отсутствует 1-2-й день болезни Одномоментн о Мелкоточечн ая, обильная на гиперемирова н ном фоне кожи Высокая, длительная лихорадка, может быть волнообразная Выраженная, длительная Отсутствует 3-8-й день заболевания Одномоментно Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая ) на неизменном фоне кожи общего состояния от субфебрильных до фебрильных цифр различной продолжительно сти (от 1 до 7 10 дней) Умеренно выраженная Герпетические высыпания на небных дужках, мягком небе, признаки фарингита 1-3 й день болезни Мелкая Мелкая Мелкая По всему телу (кроме носогубного треугольника), преимуществ енно на сгибательных поверхностях, симметрично е сгущение в естественных складках Исчезает бесследно через 3-5 На сгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона» Исчезает бесследно Одномоментно Мелкоточечная или мелкая пятнистопапулезная, иногда геморрагическая На лице, туловище и конечностях Сыпь сохраняется в течение 14

15 Шелушение Изменения в ротоглотке Изменения других органов и систем Общий анализ крови кровоизлияний Отсутствует Гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки Может сочетаться с менингитом Гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ порядке, в каком и появилась Мелкое отрубевидное Разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского- Филатова- Коплика, энантема на мягком небе Конъюнктиви т, ларингит, пневмония ейкопения, нейтропения, при осложнениях - повышение СОЭ дней Крупнопласт инчатое, на 2-3 неделе заболевания Ограниченная гиперемия зева, явление гнойной ангины, малиновый язык Отсутствует ейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ Мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинч атое на ладонях, стопах на 5-6 -й день Малиновый язык Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов Высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ нескольких часов или в течение суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации. Отсутствует На слизистой небных дужек, мягком небе - папулы, которые в динамике превращаются в везикулы. Через 1-2 дня везикулы изъязвляются и покрываются белым детритом. Может сочетаться с менингитом, герпангиной Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ в пределах нормы или умеренно повышено 4) Тактика лечения [1,2,5-9,11-15,18]: в случаях легкого течения заболевания пациенты могут лечиться на амбулаторном уровне. Немедикаментозное лечение: Режим: постельный (до купирования основных клинических проявлений); Диета: общий стол ( 15), обильное питье, молочно-растительная диета. Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия не проводится. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная терапия. Обильное питье - до 2,5-3,0 л в сутки. 15

16 При высокой лихорадке - нестероидные противовоспалительные препараты, один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней: ацетаминофен 500 мг, внутрь; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38 С); или диклофенак натрия по мг в сутки в 2-3 приема, внутрь. Симптоматическая терапия: при герпангине полоскание ротоглотки растворами антисептиков; при эпидемической миалгии НПВС; при конъюнктивите - ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли. При бактериальных осложнениях макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5-7 дней. Перечень основных лекарственных средств: этиотропные средства отсутствуют. Перечень дополнительных лекарственных средств: п/п Название МНН Доза Кратность Способ введения Продолжитель ность лечения УД Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) 1. Кетопрофен раза в внутрь, во время 1-3 дня В мг сутки еды 2. Диклофенак натрия мг 2-3 раза в сутки 3. Ацетаминофен 500 мг 2-3 раза в сутки внутрь, не разжевывая, во время или после еды 1-3 дня В внутрь, после еды 1-3 дня В Таблица сравнения препаратов: в клиническом аспекте отличие НПВС по выраженности основных эффектов и безопасности незначительное. - Алгоритм действий при неотложных ситуациях: в зависимости от ведущего клинического синдрома. 16

17 - Другие виды лечения: нет. 5) Показания для консультации специалистов: Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции: консультация хирурга при эпидемической миалгии; консультация офтальмолога при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите; консультация кардиолога при перикардитах и миокардитах; консультация невропатолога при менингите и менингоэнцефалитической форме энтеровирусной инфекции. 6) Профилактические мероприятия: изоляция больных; частое проветривание помещения, где находится больной; влажная уборка в помещении; специфическая профилактика не разработана. 7) Индикаторы эффективности лечения: стойкая нормализация температуры тела регресс симптомов заболевания. 10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 10.1 Показания для плановой госпитализации: нет Показания для экстренной госпитализации: по клиническим показаниям: срежнетяжелое/тяжелое течение; развитие осложнений (отек-набухание головного мозга, ИТШ, гиповолемический шок и др.); беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в перинатальный центр, в родильный дом); по эпидемиологическим показаниям: невозможность изоляции пациента дома при легких формах, проживание в закрытых учреждениях; работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные. 11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ: 1) Диагностические мероприятия: см. пункт 9, подпункт 9.1 2) Медикаментозное лечение: Неотложная помощь: При ИТШ (все мероприятия проводятся во время транспортировки пациента в стационар): немедленное внутривенное введение 0,9% 800,0 мл раствора декстрозы и 400,0 р-ра NaCl; преднизолон мг внутривенно; 17

18 подача увлажненного кислорода. При положительном менингеальном синдроме и общемозговых симптомах вводятся: преднизолон: мг внутримышечно или внутривенно; фуросемид: 2-4 мл внутримышечно или внутривенно; увлажненный кислород. 12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,5-9,11-15,18]: 1) Диагностические критерии: см. пункт 9, подпункт 1 Лабораторные исследования: ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ; ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия (в случае токсического поражения почек); исследование СМЖ (при менингите): - цвет ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий; - давление жидкость вытекает струей или частыми каплями; - лимфоцитарный плеоцитоз; - повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита); - сахар в норме; - снижение хлоридов. ПЦР фекалий (носоглоточной слизи, СМЖ, крови) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus; ИФА или РПГА используются парные сыворотки, полученные с интервалом в дней (первая на 4 5-й день болезни, вторая после 14-го дня болезни). Диагностический критерий нарастание титра антител в 4 раза и более. Инструментальные исследования: ЭКГ: признаки диффузного поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости, в тяжелых случаях признаки инфекционно-токсического миокардита; ЭхоКГ: признаки миокардита; Обзорная рентгенография легких: признаки пневмонии; УЗИ органов брюшной полости: гепатоспленомегалия; КТ, МРТ головного мозга: признаки энцефалита; ЭЭГ: признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите. 2) Диагностический алгоритм: см. пункт 9, подпункт 2. 18

19 3) Перечень основных диагностических мероприятий: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови (общий и прямой билирубин, А Т, АСТ); ИФА (определение антиэнтеровирусных антител IgМ/IgG); ПЦР фекалий: детекция РНК Enterovirus. 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус; спинномозговая пункция (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов); клинический анализ ликвора (давление, цитоз, белок, сахар, хлориды, белковоосадочная проба Панди); анализ ликвора на наличие фибриновой пленки; рентгенография органов грудной клетки: (при подозрении на пневмонию); ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы); УЗИ органов брюшной полости (для верификации гепатоспленомегалии); ЭЭГ (при нарушении сознания); КТ головного мозга (для дифференциальной диагностики с сосудистыми заболеваниями головного мозга); МРТ головного мозга (для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге). 5) Тактика лечения: в случае тяжелого течения заболевания, при развитии осложнений пациенты лечатся на стационарном уровне. Выбор тактики лечения осуществляется в соответствии с клинической формой болезни. Немедикаментозное лечение: Постельный режим до нормализации температуры; Диета: общий стол ( 15), обильное питье, молочно-растительная диета. Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия не проводится. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная терапия: Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери); При развитии менингита/ менингоэнцефалита зондовое питание (при отсутствии сознания), дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации (менингит/менингонцефалит). Общий объем инфузии мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать 19

20 физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии); Маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг (УД В). Терапия осложненных форм (ИТШ, отек мозга, менингоэнцефалит, миокардит): см. клинические протоколы диагностики и лечения «Менингококковая инфекция» (2015), «Менингиты» (2016), «Энцефалиты» (2016), «Миокардиты» (2013), «Перикардиты» (2013), «Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит)» (2014). Симптоматическая терапия: При лихорадке выше 38,5ºС один из ниже перечисленных препаратов (1-3 дня): ацетаминофен внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г; диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день кетопрофен внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки100 мг, 150 мг При герпангине - полоскание горла дезинфицирующими растворами (фурациллин). При конъюнктивите - ципрофлоксацин 3 мг\мл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30% - 20 мл, глазные капли. При бактериальных осложнениях макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5-7 дней. Перечень основных лекарственных средств: этиотропные средства отсутствуют. Перечень дополнительных лекарственных средств: ацетаминофен, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г; диклофенак натрия, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл; Таблица сравнения препаратов: см. пункт 9, подпункт 4 6) Показания для консультации специалистов: консультации окулиста при поражении глаз; консультация хирурга для исключения острого живота; консультация невропатолога при поражении ЦНС; консультация кардиолога при поражении сердца; консультация пульмонолога при развитии пневмонии и бронхитов; 20

21 консультация дерматолога при поражении кожных покровов; консультация реаниматолога для определения показаний перевода в ОРИТ. 7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: менингоэнцефалитическая форма, тяжелое течение; инфекционно-токсический шок; отек-набухание головного мозга; ОПП; ДВС-синдром; острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; полиорганная недостаточность. 8) Индикаторы эффективности лечения: стойкая нормализация температуры; отсутствие интоксикации; отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания; санация СМЖ при менингите. 9) Дальнейшее ведение: Выписка производится после полного клинического выздоровления и при отсутствии изменений. Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами проводится при менингеальной и паралитической формах в течение 1 года и более с осмотром невропатолога не менее 1 раз в квартал. 13. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет. 14. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет. 15. Сокращения, используемые в протоколе: АД артериальное давление ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИВ искусственная вентиляция легких ИТШ инфекционно-токсический шок ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография МРТ магнитно-резонансная томография МКБ международная классификация болезней ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОПП острое повреждение почек ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ПЦР полимеразная цепная реакция РНК рибонуклеиновая кислота РН реакция нейтрализации 21

22 РНГА РСК СЗП СМЖ СОЭ УЗИ ЦНС ЭВИ ЭКГ ЭхоКГ ЭЭГ реакция непрямой гемагглютинации реакция связывания комплемента свежезамороженная плазма спинномозговая жидкость скорость оседания эритроцитов ультразвуковое исследование центральная нервная система энтеровирусная инфекция электрокардиография эхокардиография электроэнцефалография 16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 1) Кошерова Бахыт Нургалиевна доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», главный внештатный инфекционист МЗ РК. 2) Шопаева Гульжан Амангельдиевна доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова». 3) Маукаева Сауле Боранбаевна кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей». 4) Юхневич Екатерина Александровна и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог. 17. Указания на отсутствие конфликта интересов: отсутствует. 18. Список рецензентов: 1) Доскожаева Сауле Темирбулатовна доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», проректор по учебной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций. 2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии. 19. Список использованной литературы 1) обзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням- Учебное пособие. - СПб.: с. 2) Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, с. 22

23 3) Караков К.Г., Безроднова С.М., Шацкая Н.В. и др. Поражения при герпесвирусной и энтеровирусной инфекциях. Ростов н/д: Феникс, с. 4) Saeed M., Zaidi S., Naeem A. et al. Epidemiology and clinical findings associated with enteroviral acute flaccid paralysis in Pakistan // BMC Infect. Dis Vol. 7. 5) «Клиника и лечение энтеровирусной инфекции у взрослых», К.И. Чуйкова, О.М. Гуляева, Г.М. Гиева и др. //Сборник по материалам научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета (ноябрь 2009, г. Томск). 6) «Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management» I.Steiner, H.Budka, A.Chaudhuri et al. //European Journal of Neurology, 2010,17: P (doi: /j x). 7) «Coxsackievirus A6 associated hand, foot and mouth disease in adults: Clinical presentation and review of the literature» Downing C, Ramirez-Fort MK, Doan HQ et al. //J Clin Virol Aug;60(4):381-6 (doi: /j.jcv Epub 2014 May 9). 8) «Clinical and epidemiological characteristics of adult hand, foot, and mouth disease in northern Zhejiang, China, May November 2013» Yin XG, Yi HX, Shu J, Wang XJ, Wu XJ, Yu LH //BMC Infect Dis May 10;14(1):251 (doi: / ). 9) Tandon M., Gupta A., Singh P., Subathra GN. Unilateral hemorrhagic maculopathy: An uncommon manifestation of hand, foot, and mouth disease. // Indian. J.Ophthalmol., (10). P ) Holmes C.W., Koo S.S., Osman H., et al. Predominance of enterovirus B and echovirus 30 as cause of viral meningitis in a UK population. // J.Clin.Virol., P ) Cordey S., Schibler M., L'Huillier AG., et al. Comparative analysis of viral shedding in pediatric and adult subjects with central nervous system-associated enterovirus infections from 2013 to 2015 in Switzerland. //J.Clin. Virol., P ) Second J., Velter C., Calès S., et al. Clinicopathologic analysis of atypical hand, foot, and mouth disease in adult patients. // J.Am.Acad.Dermatol., (4). P ) MRI of Enterovirus 71 myelitis with monoplegia» Shen WC, Tsai C, Chiu H, Chow K. //Neuroradiology, 2000; 42: Р ) Zheng S., Ye H., Yan J., et al. Laboratory diagnosis and genetic analysis of a family clustering outbreak of aseptic meningitis due to echovirus 30. // Pathog.Glob.Health., (6). P ) Ward N.S., Hughes B.L., Mermel L.A. Enterovirus D68 Infection in an Adult. // Am.J.Crit.Care, (2). P ) Hwang J.H., Kim J.W., Hwang J.Y., et al., Coxsackievirus B infection is highly related with missed abortion in Korea. // Yonsei.Med.J., (6). P

24 17) Wu T., Fan XP, Wang WY, Yuan TM. Enterovirus infections are associated with white matter damage in neonates. // J.Paediatr.Child.Health (10). P ) A Guide to Clinical Management and Public Health Response for Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD) World Health Organization 2011, 65р 24

docplayer.ru

Протокол лечения при энтеровирусной инфекции у детей

Отбор больных

а) В протокол лечения включаются больные с энтеровирусной инфекцией;

б) больные с острыми респираторно-вирусными заболеваниями из настоящего протокола исключаются.

Объем исследований

- общий анализ крови и мочи;

- вирусологическое обследование: РПИФ, РНИФ, ИФА, ПЦР;

- серологическое исследование (РН, РСК, РТГА, РП).

Диагностика

Диагноз энтеровирусной инфекции устанавливается на основании характерного симптомокомплекса (герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, энцефаломиокардит новорожденных и т.д.), а во время эпидемических вспышек в коллективе при наличии больных с типичными клиническими формами можно выявить и стертые формы заболевания.

Установление этиологии заболевания для начала лечения по протоколу не обязательно.

Базисная терапия. Лечение должно быть комплексным, посиндромным и предусматривать назначение препаратов, обладающих противовирусным действием, а также патогенетических и симптоматических средств.

Все больные получают:

  • постельный режим на период острых проявлений заболевания;

  • существенных ограничений в диете нет;

  • назначение симптоматических и патогенетических средств (при гипертермии – жаропонижающие; при головных и мышечных болях – анальгин, холод на голову), десенсибилизирующей терапии.

Этиотропная терапия: Этиотропной терапии, полностью инактивирующей энтеровирусы, нет. При тяжелых формах противовирусная терапия включает интерфероны (виферон, гриппферон, реаферон-ЕС-Липинт), рибонуклеазу, нормальный человеческий иммуноглобулин.

Дезинтоксикационная терапия

При развитии серозного менингита или менингоэнцефалита проводится дегидратация:

  • в/в вводят 20% раствор глюкозы (10–20 мл/кг), 10% раствор глюконата кальция (1мл/год, не >10 мл);

  • в/м вводят 25% раствор магния сульфата (0,2 мл на 1 кг массы в возрасте до года и 1 мл на 2 года жизни у детей в возрасте старше года);

  • назначают в/м диуретики (лазикс 1–2 мг/кг, маннитол 1г/кг);

  • в/м вводят рибонуклеазу (0,5 мг/кг, каждые 4 часа 10–14 дней).

Интенсификация

При энцефаломиокардите новорожденных наряду с дегидратационной терапией (см. выше) применяют:

  • противосудорожную терапию (седуксен в/м 0,5% раствор – 0,5 мг/кг);

  • гормональную терапию (преднизолон из расчета 1–2 мг/кг);

  • сердечные гликозиды – 0,05 мл/кг (строфантин 0,05%, коргликон 0,06%);

  • ККБ – 10 мг/кг;

  • антибактериальную терапию.

Сопроводительная терапия

Антибиотики назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и развития пневмонии, отита и других бактериальных осложнений.

Дополнительные условия

Лечение больных с энтеровирусной инфекцией проводят в домашних условиях. Госпитализации подлежат только дети с тяжелыми формами болезни (серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиокардит новорожденных, миокардит, увеит).

Наблюдение и контроль

Базисная терапия проводится до полного исчезновения клинических признаков заболевания. Сопроводительная терапия заканчивается по мере ликвидации признаков основного или сопутствующего заболевания.

Выписка из стационара производится после ликвидации клинических синдромов (не ранее 10 дня болезни). Больных серозным менингитом выписывают из стационара не ранее 21 дня болезни после исчезновения клинических симптомов и нормализации ликвора.

После выписки из стационара дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 – 3 месяцев.

Активная профилактика: живая энтеровирусная вакцина (ЖЭВ-4) из 8 штаммов энтеровирусов перорально (в жидком виде или драже) или интраназально. Выявлена также интерфероногенная активность ЖЭВ.

Для купирования вспышек у детей 7-14 лет возможно проведение однократной вакцнации живой полиовакциной.

С целью пассивной профилактики в очаге инфекции можно применять иммуноглобулин в дозе 0,2-0,3 мл/кг в/м, ЧЛИ (закапывать или распылять в носовые ходы по 5 капель 3–4 раза в день в течение 10–15 дней) или смазывать слизистую носовых ходов инфагелем 2 раза в день.

studfiles.net


Смотрите также

 

 

Панель управления

Логин
Пароль
 

Поиск

 

Copyright ® 2007-2019. Все права защищены.

   Все материалы на данном сайте принадлежат их авторам!

   При копировании материала ссылка на baby-zone.ru - обязательна!
Карта сайта. XML.