Главное меню

Ждем малыша
Будущим родителям
Календарь беременности
Поддерживаем форму
Подготовка к родам

 

Здравствуй мир
Меню новорожденного
Режим дня
Гены и характер
Здоровье малыша и мамы

 

Первые шаги
Поговори со мною мама
Внимание - я расту
Доктор объясняет
И вкусно и полезно

 

Детский сад
Готовимся к школе
Игры бывают разные
Уроки общения
Детские страхи
 
Разное
 

-------[СТАТЬИ]-------

Красота и здоровье
Семейные дела
Менструация (месячные)
Интим
Как мы устроены
Другое
 
 

   

 

Бронхит клинические рекомендации


📕 Клинические рекомендации Острый бронхит у детей Сокращённый вариант

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Бронхит – воспалительный процесс в бронхах без инфильтративных изменений в паренхиме. Диффузный процесс, при преобладании изменений в трахее – трахеобронхит.

Часто сопутствует пневмонии, в диагноз выносится, если его симптомы дополняют картину болезни.

1.2 Этиология и патогенез

Обусловлен:

  • Вирусом парагриппа - чаще всего;
  • Мycoplasma - 10% бронхитов у детей старше 5 лет;
  • Chlamydia trachomatis - у детей первых месяцев жизни;
  • Chlamydophila pneumoniae - у подростков;
  • Streptococcus pneumoniae;
  • Haemophilus influenza;
  • Moraxella catarrhalis;
  • смешанная кишечная флора - при аспирационных бронхитах у детей грудного и раннего возраста.

Бактериальный трахеобронхит редко первичный, чаще осложняет стенозы гортани.

1.3 Эпидемиология

В России 75-250 случаев на 1 000 детей в год.

Наиболее часто у детей 1-3 года.

Бронхиты на фоне ОРВИ особенно часто у детей до 6 лет в зонах промышленного и бытового загрязнения воздуха, что вероятно связано с бронхиальной гиперреактивностью (БГР)

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый бронхит (J20)

J20.0 - Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae

J20.1 - Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]

20.2 - Острый бронхит, вызванный стрептококком

J20.3 - Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки

J20.4 - Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа

J20.5 - Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом

J20.6 - Острый бронхит, вызванный риновирусом

J20.7 - Острый бронхит, вызванный эховирусом

J20.8 - Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами

J20.9 - Острый бронхит неуточненный

1.5 Примеры диагнозов

Острый бронхит

Острый бронхит, вызванный

...

mirvracha.ru

Пульмонология. Клинические рекомендации - Стр 15

25.

Rowe B.H., Spooner C.H., Duchrame F.M. et al. Corticosteroids for

preventing relapse following acute exacerbations of asthma // The Cochrane

Library. – Oxford: Update Software, 2000. – Issue 3. Search date 1997;

primary sources Cochrane Airways Review Group Register of Trials, Asth-

ma, and Wheeze RCT Register.

26.

Higgenbottam T.W., Britton J., Lawrence D. On behalf of the Pulmi-

cort Respules versus Oral Steroids: A prospective clinical trial in acute asth-

ma (prospects). Adult study team. Comparison of nebulised budesonide and

prednisolone in severe asthma exacerbation in adults // Biodrugs. – 2000. –

Vol. 14. – P. 247–254.

27.

Nahum A., Tuxen D.T. Management of asthma in the intensive care

unit // Evidence Based Asthma Management / Eds J.M. FitzGerald et al. –

Hamilton: Decker, 2000. – P. 245–261.

28.

Behbehani N.A., Al-ManeF.D., Yachkova Y. et al.Myopathy follow-

ing mechanical ventilation for acute severe asthma: the role of muscle relax-

ants and corticosteroids // Chest. – 1999. – Vol. 115. – P. 1627–1631.

29.

Georgopoulos D., Burchardi H. Ventilatory strategies in adult patients

with status asthmaticus // Eur. Respir. Mon. – 1998. – Vol. 3, N 8. –

P. 45–83.

30.

Keenan S.P., Brake D. An evidence based approach to non invasive

ventilation in acute respiratory failure // Crit. Care Clin. – 1998. – Vol. 14. –

P. 359–372.

31.

Rowe B.H., Bretzlaff J.A., Bourdon C. et al. Magnesium sulfate for

treating acute asthmatic exacerbations of acute asthma in the emergency

department // The Cochrane Library. – Oxford: Update Software, 2000. –

Issue 3. Search date 1999; primary sources Cochrane Airways Review Group

Register of Trials, review articles, textbooks, experts, primary authors of

included studies, and hand searched references.

32.

Nannini L.J., Pendino J.C., Corna R.A. et al. Magnesium sulfate as a

астмы

vehicle for nebulized salbutamol in acute asthma // Am. J. Med. – 2000. –

Vol. 108. – P. 193–197.

33.

Boonyavoroakui C., Thakkinstian A., Charoenpan P. Intravenous mag-

бронхиальной

nesium sulfate in acute severe asthma // Respirology. – 2000. – Vol. 5. –

36. USP Therapy Asthma. The United States Pharmacopoeia Conven-

P. 221–225.

34.

Picado C. Classification of severe asthma exacerbation; a proposal //

Eur. Respir. J. – 1996. – Vol. 9. – P. 1775–1778.

35.

Grant I. Severe acute or acute severe asthma // BMJ. – 1983. –

Vol. 287. – P. 87.

Обострение

tion, Inc., 1997.

37.

Neville E., Gribbin H., Harisson B.D.W. Acute severe asthma // Respir.

Med. – 1991. – Vol. 85. – P. 163–474.

38.

Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых.

Атопический дерматит / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2002.

ОСТРЫЙ БРОНХИТ

Острый бронхит (ОБ) — преимущественно инфекционного происхождения воспалительное заболевание бронхов, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более 3 нед.

МКБ-10: J20 Острый бронхит.Аббревиатура: ОБ — острый бронхит.

Эпидемиология

Эпидемиология острого бронхита (ОБ) прямо связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных болезней. Обычно типичными пиками нарастания частоты возникновения заболеваний являются конец декабря и начало марта. Специальных исследований по эпидемиологии ОБ в России не проведено.

Профилактика

1. Следует обращать внимание насоблюдение правил личной гигиеныA: частое мытьё рук минимизация контактов«глаза–руки»,«нос–руки».Обоснование: большинство вирусов передается именно таким контактным путём.Доказательства: специальные исследования этих мер профилактики в дневных стационарах для детей

ивзрослых показало их высокую эффективность [1,2,3].

2. Ежегодная противогриппозная профилактикаснижает частоту

возникновения ОБA.

Показания для ежегодной гриппозной вакцинации: все лица старше 50 лет лица с хроническими болезнями независимо от возрасталица в замкнутых коллективах дети и подростки, получающие длительную терапию аспирином женщины во втором и третьем

триместрах беременности в эпидемический по гриппу период.

бронхит

Доказательства эффективности

Множество многоцентровых рандомизированных исследова-

ний показало эффективность кампаний по вакцинации. Даже

Острый

ность на 50%, а госпитализацию — на 40% [4,5,6].

у пожилых ослабленных больных, когда иммуногенность и эф-

фективность вакцины снижается, вакцинация уменьшает смерт-

Вакцинация лиц среднего возраста уменьшает число эпизодов гриппа и потери в связи с этим трудоспособности [7].

Вакцинация медицинского персонала ведёт к снижению смертности среди пожилых больных [8,9].

3.Лекарственная профилактика противовирусными ЛС в эпидемический период снижает частоту и тяжесть возникновения гриппаC.

Показания для медикаментозной профилактики

В доказанный эпидемический период у неиммунизированных лиц с высоким риском возникновения гриппа — приём римантадина (100 мг 2 раза в день per os) или амантадина (100 мг 2 раза в деньper os) [10].

У пожилых лиц и больных с почечной недостаточностью доза амантадина снижается до 100 мг в день в связи с возможной нейротоксичностью.

Эффективность. Профилактика эффективна у 80% лиц.Скрининг: нет данных.

Классификация

Общепринятой классификации не существует. По аналогии с другими острыми заболеваниями органов дыхания можно выделять этиологический и функциональный классификационные признаки.

Этиология (табл. 1). Обычно выделяют 2 основных вида ОБ: вирусный и бактериальный, но возможны и другие (более редкие) этиологические варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолированно, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний.

Таблица 1. Этиология острого бронхита

Возбудители

Характерные черты

1

2

Вирус гриппа A

Крупные эпидемии 1 раз в3 года, захватывающие

целые страны; наиболее частая причина клинически

бронхит

выраженного гриппа; тяжёлое течение заболевания и

высокая смертность во время эпидемий

Вирус гриппа B

Эпидемии 1 раз в5 лет, пандемии реже и менее

тяжёлое течение, чем при инфекции вирусом гриппа А

Острый

Парагрипп (типы1–3)

Изолированные случаи, эпидемиологически не

связанные между собой

связанные между собой

Аденовирусы

Изолированные случаи, эпидемиологически не

Окончание табл. 1

1

2

Пневмококки

У людей среднего возраста или у пожилых

Неожиданное начало

Признаки поражения верхних дыхательных путей

Микоплазмы

У людей старше 30 лет

Признаки поражения верхних дыхательных путей на

ранних стадиях

Сухой кашель

Bordetella pertussis

Длительный кашель

Haemophilus

Курящие и больные хроническим бронхитом

influenzae

Moraxella catarrhalis

Хронический бронхит и лица с иммунодефицитом

Функциональная классификация ОБ, учитывающая тяжесть болезни, не разработана, поскольку неосложнённый ОБ обычно протекает стереотипно и не требует разграничения в виде классификации по степени тяжести.

Диагностика

Диагноз «острый бронхит» выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля.

Диагноз основывается на клинической картине, диагноз ставят методом исключения.

Причина клинического синдрома ОБ — различные инфекционные агенты (в первую очередь вирусы). Эти же агенты могут вызывать и другие клинические синдромы, возникающие одновременно с ОБ. Ниже приведены сводные данные (табл. 2), характеризующие основные симптомы у больных ОБ.

Приведенные в табл. 2 многообразные клинические симптомы ОБ предполагают необходимость тщательного проведения дифференциальной диагностики кашляющих больных.

Возможные причины длительного кашля, связанные с заболевания-

ми органов дыхания: бронхиальная астма хронический бронхит

хронические инфекционные заболевания лёгких, особенно туберкулёз синусит синдром постназального затёка гастроэзофагеальный рефлюкс саркоидоз кашель, обусловленный заболеваниями соединительной ткани и их лечением асбестоз, силикоз

«лёгкое фермера» побочный эффект ЛС (ингибиторы АПФ,

Таблица 2. Частота клинических признаков острого бронхита у взрослых больных

Категория и признак

Частота (%)

Жалобы и анамнез

1.

Кашель

92

2.

Выделение мокроты

62

3.

Ринорея

50

4.

Боль в горле

50

5.

Слабость

48

6.

Головная боль

46

7.

Затекание слизи из носа в верхние дыхательные пути

42

8.

Одышка

42

9.

Озноб

38

10.

Свистящее дыхание

35

11.

Гнойное выделение из носа

33

12.

Мышечные боли

32

13.

Лихорадка

30

14.

Потливость

29

15.

Боль в придаточных пазухах носа

28

16.

Болезненное дыхание

17

17.

Боли в грудной клетке

17

18.

Затруднения глотания

14

19.

Припухлость глотки

9

Физикальное исследование

20.

Покраснение глотки

45

21.

Шейная лимфаденопатия

19

22.

Дистанционные хрипы

18

23.

Хрипы

17

24.

Чувствительность синусов при пальпации

16

25.

Гнойные выделения из носа

15

26.

Заложенность ушей

15

бронхит

27.

Припухлость миндалин

11

28.

Температура тела >37,8 °С

9

29.

Удлинённый выдох

9

Острый

30.

Ослабление дыхательных звуков

7

31.

Влажные хрипы

5

32.

Припухлость миндалин

3

β-адреноблокаторы,нитрофураны) рак лёгкого плеврит

сердечная недостаточность.

Современные стандартные методы (клинические, рентгенологи-

ческие, функциональные, лабораторные) позволяют довольно легко провести дифференциальную диагностику.

Длительный кашель у больных с артериальной гипертензией и заболеваниями сердца

■Ингибиторы АПФ. Если больной принимает ингибитор АПФ, весьма вероятно, что именно это ЛС вызывает кашель. Альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецепторов ангиотензина II, обычно не вызывающих кашля.

■β-Адреноблокаторы (в том числе селективные) также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к атопическим реакциям или с гиперреактивностью бронхиального дерева.

■Сердечная недостаточность. Необходимо обследовать больного на наличие сердечной недостаточности. Первый признак сердечной недостаточности лёгкой степени — кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.

Длительный кашель у больных с заболеваниями соединительной ткани

■Фиброзирующий альвеолит — одна из возможных причин кашля (иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией). В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичная находка — лёгочный фиброз, но на ранних стадиях он может быть рентгенологически невидим, хотя диффузионная способность лёгких, отражающая обмен кислорода в альвеолах, уже может быть снижена, а при проведении динамической спирометрии могут быть выявлены рестриктивные изменения.

■Влияние ЛС. Кашель может быть обусловлен воздействием ЛС (побочный эффект препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, метотрексата).

Длительный кашель у курильщиков. Наиболее вероятные причины — затянувшийся острый бронхит или хронический бронхит. Необходимо помнить о возможности рака у больных среднего возраста, особенно у лиц старше 50 лет. Надо выяснить, нет ли у больного кровохарканья.

Длительный кашель у людей определённых профессий

Асбестоз. Всегда необходимо помнить о возможности асбестоза, если больной работал с асбестом Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (обнаруживают рестриктивные изменения) При подозрениях на асбестоз необходимо проконсультироваться со специалистами.

«Лёгкое фермера». У работников сельского хозяйства можно заподозрить «лёгкое фермера» (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена) или бронхиальную астму Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки, измерение ПСВ в домашних условиях, спирометрию (включая пробу с бронходилататорами) При подозрениях на «лёгкое фермера» необходимо проконсультироваться со специалистами.

Профессиональная бронхиальная астма, начинающаяся с кашля, может развиться у людей различных профессий, связанных с воздействием химических агентов, растворителей (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, при производстве пластика, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах и т.д.

Длительный кашель у больных с атопией, аллергией или при наличии повышенной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте

Наиболее вероятный диагноз — бронхиальная астма.

Наиболее частые симптомы — преходящая одышка и отделение слизистой мокроты.

Первичные исследования: измерение ПСВ в домашних условиях спирометрия и проба с бронходилататорами по возможности — определение гиперреактивности бронхиального дерева (провокация вдыхаемым гистамином или метахолина гидрохлоридом) оценка эффекта ингаляционных ГКС.

Длительный кашель и лихорадка, сопровождающиеся выделением гнойной мокроты

Необходимо заподозрить туберкулёз, а у больных с заболеваниями лёгких — возможность развития атипичной лёгочной инфекции, вызванной атипичными микобактериями. С таких проявлений может начинаться васкулит (например, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера). Необходимо также помнить об эозинофильной пневмонии.

Первичные исследования: рентгенография органов грудной клетки мазок и посев мокроты общий анализ крови, определение содержания С-реактивногобелка в сыворотке крови (может повышаться при васкулите).

Другие причины длительного кашля

■Саркоидоз. Хронический кашель может быть единственным проявлением саркоидоза лёгких. Первичные исследования включают:рентгенографию органов грудной клетки (гиперплазия воротных лимфатических узлов, инфильтраты в паренхиме) уровень АПФ в сыворотке крови.

■Нитрофураны (подострая реакция со стороны лёгких на нитрофураны): необходимо спросить у больного, не принимал ли он нитрофураны для профилактики инфекций мочевых путей в подострых случаях эозинофилии может не быть.

■Плеврит. Кашель может быть единственным проявлением плеврита. Для выявления этиологии следует провести: тщательный объективный осмотр пункцию и биопсию плевры.

■Гастроэзофагеальный рефлюкс — частая причина хронического кашля, встречающаяся у 40% кашляющих лиц [13,14]. Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (изжога или кислый вкус во рту). Однако у 40% лиц, причиной кашля у которых является гастроэзофагеальный рефлюкс, не указывают на симптомы рефлюкса.

■Синдром постназального затёка (postnasal drip syndrome — затекание носовой слизи в дыхательные пути). Диагноз постназального затёка может быть заподозрен у больных, которые описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность «очищать» глотку путём покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизистогнойные. При аллергической природе постназального затёка в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Постназальный затек могут вызвать общее охлаждение, аллергические и вазомоторные риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и ЛС (например, ингибиторы АПФ).

Дифференциальная диагностика

Наиболее важны в дифференциальной диагностике ОБ — пневмония, бронхиальная астма, острый и хронический синуситы.

■ Пневмония. Принципиально важно дифференцировать ОБ от пнев-

монии, поскольку именно этот шаг определяет назначение ин-

бронхит

тенсивной антибактериальной терапии. Ниже (табл. 3) приво-

дятся симптомы, наблюдаемые у кашляющих больных с указанием

их диагностической значимости для пневмонии.

Острый

■ Бронхиальная астма. В случаях, когда бронхиальная астма являет-

ся причиной кашля, у больных обычно наблюдаются эпизоды сви-

стящего дыхания. Независимо от наличия или отсутствия свистя-

Таблица 3. Вероятность пневмонии у больных с «острым кашлем»

Категория и симптомы

Чувствительность (%) и специфичность(%)

Жалобы и анамнез

Лихорадка

44 (79)

Продуктивный кашель

79 (38)

Гнойная мокрота

65 (52)

Физикальное исследование

Температура тела более 37,8 °С

27 (94)

ЧСС > 100 в минуту

17 (97)

Частота дыхания > 25 в минуту

28 (92)

Сухие хрипы

15 (90)

Влажные хрипы

19 (93)

Усиление голосового дрожания

4 (99,5)

Эгофония

4 (99,5)

Шум трения плевры

4 (99,5)

Притупление перкуторного

4 (99,5)

звука

щего дыхания, у больных бронхиальной астмой при исследовании функции внешнего дыхания обнаруживается обратимая бронхиальная обструкция в тестах с β2-агонистамиили в тесте с метахолином. Однако в 33% тесты сβ2-агонистамии в 22% — с метахолином могут быть ложноположительными [15]. При подозрении на ложноположительные результаты функционального тестирования лучший способ установления диагноза бронхиальной астмы — проведение пробной терапии в течение недели с помощьюβ2-аго-нистов, что при наличии бронхиальной астмы должно прекратить либо существенно уменьшить выраженность кашля [16].

Коклюш — не очень частая, но весьма важная по эпидемиологическим соображениям причина острого кашля. Для коклюша характерны: кашель, продолжительностью не менее 2 нед, пароксизмы кашля с характерным инспираторным «вскриком» и последующей рвотой без других видимых причин. В диагностике коклюшной

бронхит

природы ОБ следует учитывать следующие моменты.

Верификация диагноза коклюшного ОБ заключается в выде-

лении Bordetella pertussis от кашляющего больного или наличия

Острый

отчётливой эпидемиологической связи с больным, у которого

лабораторно доказан коклюш.

Взрослые, иммунизированные против коклюша в детском возрасте, часто не демонстрируют классической коклюшной инфекции.

Наличие анамнестических и клинических данных о контактах с детьми, не иммунизированных (по организационным или религиозным причинам) против коклюша.

Выделять группы риска среди контактирующих с инфекционными агентами для проведения адекватной диагностики.

Несмотря на иммунизацию, проводимую в подростковом и детском возрасте, коклюш сохраняет эпидемическую опасность вследствие субоптимальной иммунизации у некоторых детей и

подростков и по причине постепенного (в течение 8–10лет после иммунизации) снижения противококлюшного иммунитета.

Ниже (табл. 4) приведены основные дифференциально-диагнос-тические признаки острого бронхита.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика острого бронхита

Заболевание

Основные признаки

Комментарии

Пневмонии

Обнаружение локальных

Диагностический стандарт:

признаков поражения

рентгенография грудной

лёгких: крепитация,

клетки (поскольку нет100%

эгофония. Усиление

чувствительности, приоритет

голосового дрожания

отдают клинической картине)

Коклюш

Постоянный кашель у ранее

Диагностический стандарт:

иммунизированных

получение бактерий в

взрослых. Клиническая

культуре или положительная

картина может быть

полимеразная цепная реакция

неспецифичной

Хронические

Затекание слизи в

Диагностический стандарт:

синуситы

дыхательные пути.

КТ придаточных пазух носа

Дискомфорт в области

придаточных пазух

Бронхиальная

Приступообразность и

Обратимость бронхиальной

астма

волнообразность

обструкции в пробах с

симптоматики. Облегчение

β2-агонистами.

от β2-агонистов

Явления бронхиальной

гиперреактивности (в тестах с

метахолином) могут

сохраняться в течение 8 нед

бронхит

после перенесённого ОБ у

курильщиков, у атопиков в

период поллинации

Гастроэзофаге-

Кашель после обильной

Эзофагогастроскопия,

Острый

альный

изменении положения тела

суточное мониторирование

еды, в положении лёжа,

рефлюкс

уменьшающийся при

pH пищевода

studfiles.net

Антибактериальная терапия обострения хронического бронхита. Клинические рекомендации

ММА имени И.М. Сеченова

C целью выбора оптимальной тактики ведения больных обострением хронического бронхита (ХБ) целесообразно выделять так называемые «инфекционные» и «неинфекционные» обострения ХБ, требующие соответствующего терапевтического подхода. Инфекционное обострение ХБ может быть определено, как эпизод респираторной декомпенсации, не связанной с объективно документированными другими причинами, и прежде всего с пневмонией.

Диагностика инфекционного обострения ХБ включает использование нижеперечисленных клинических, рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования больного:

– клиническое исследование больного;

– исследование бронхиальной проходимости (по данным ОФВ1);

– рентгенологическое исследование грудной клетки (исключить пневмонию);

– цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов);

– окраска мокроты по Граму;

– лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ);

– бактериологическое исследование мокроты.

Указанные методы позволяют, с одной стороны, исключить синдромно–сходные заболевания (пневмония, опухоли и др.), а с другой – определить тяжесть и тип обострения ХБ.

Клиническая симптоматика обострений ХБ

– усиление кашля;

– увеличение количества отделяемой мокроты;

– изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты);

– усиление одышки;

– усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;

– декомпенсация сопутствующей патологи (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет и др.);

– лихорадка.

Каждый из указанных признаков может быть изолированным или сочетаться друг с другом, а также иметь различную степень выраженности, что характеризует тяжесть обострения и позволяет ориентировочно предположить этиологический спектр возбудителей. По некоторым данным, имеется связь между выделенными микроорганизмами и показателями бронхиальной проходимости у больных обострением хронического бронхита. По мере нарастания степени бронхиальной обструкции увеличивается доля грамотрицательных при уменьшени грамположительных микроорганизмов в мокроте больных обострением ХБ.

В зависимости от количества имеющихся симптомов различают раз ные типы обострения хронического бронхита, что приобретает важное прогностическое значение и может определять тактику лечения больных обострением ХБ (табл. 1).

При инфекционном обострении ХБ основным методом лечения является эмпирическая антибактериальная терапия (АТ). Доказано, что АТ способствует более быстрому купированию симптомов обострения ХБ, эрадикации этиологически значимых микроорганизмов, увеличению продолжительности ремиссии, снижению расходов, связанных с последующими обострениями ХБ [1,2,3,4].

Выбор антибактериального препарата при обострении ХБ

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать:

– клиническую ситуацию;

– активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения заболевания;

– учет вероятности антибиотикорезистентности в данной ситуации;

– фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.);

– отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;

– оптимальный режим дозирования;

– минимальные побочные эффекты;

– стоимостные показатели.

Одним из ориентиров при эмпирической антибиотикотерапии (АТ) ХБ является клиническая ситуация, т.е. вариант обострения ХБ, тяжесть обострения, наличие и выраженность бронхиальной обструкции, различные факторы плохого ответа на АТ и т.д. Учет вышеуказанных факторов позволяет ориентировочно предположить этиологическую значимость того или иного микроорганизма в развитии обострения ХБ.

Клиническая ситуация позволяет также оценить вероятность антибиотикорезистентности микроорганизмов у конкретного больного (пенициллинорезистентность пневмококков, продукция H. influenzae (лактамазы), что может быть одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика.

Факторы риска пенициллинорезистентности пневмококков

– Возраст до 7 лет и свыше 60 лет;

– клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, хронический алкоголизм, заболевания печени и почек);

– частая и длительная предшествующая антибиотикотерапия;

– частые госпитализации и пребывание в местах призрения (интернаты).

Оптимальные фармакокинетические свойства антибиотика

– Хорошее проникновение в мокроту и бронхиальный секрет;

– хорошая биодоступность препарата;

– длительный период полувыведения препарата;

– отсутствие взаимодействия с другими медикаментами.

Среди наиболее часто назначаемых при обострениях ХБ аминопенициллинов оптимальной биодоступностью обладает амоксициллин, выпускающийся ОАО «Синтез» под торговой маркой Амосин®, ОАО «Синтез», г. Курган, который в связи с этим имеет преимущества перед ампициллином, имеющим довольно низкую биодоступность. При приеме внутрь амоксициллин (Амосин®) обладает высокой активностью против основных микроорганизмов, этиологически ассоциированных с обострением ХБ (Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cattharalis). Препарат выпускается по 0,25, 0,5 г №10 и в капсулах 0,25 №20.

В рандомизированном двойном слепом и двойном плацебо–контролируемом исследовании сравнивали эффективность и безопасность применения амоксициллина в дозе 1 г 2 раза в день (1 группа) и 0,5 г 3 раза в день (2 группа) у 395 больных обострением ХБ. Длительность лечения составляла 10 дней. Клиническая эффективность оценивалась на 3–5 день, 12–15 день и на 28–35 дни после окончания лечения. Среди ITT популяции (не полностью завершивших исследование) клиническая эффективность у больных 1 и 2 группа составляла 86,6% и 85,6% соответственно. В то же время в популяции РР (завершенность исследования согласно протоколу) – 89,1% и 92,6% соответственно. Клинический рецидив в популяциях ITT и РР отмечался у 14,2% и 13,4% в гр 1 и 12,6% и 13,7% во 2 группе. Статистическая обработка данных подтвердила сравнимую эффективность обоих режимов терапии. Бактериологическая эффективность в 1 и 2 группе cреди популяции ITT была отмечена у 76,2% и 73,7% [5].

Амоксициллин (Амосин®) переносится достаточно хорошо, за исключением случаев гиперчувствительности к бета–лактамным антибиотикам. Кроме того, у него практически отсутствует клинически значимое взаимодействие с другими медикаментами, назначаемыми больным ХБ как в связи с обострением, так и по поводу сопутствующей патологии.

Факторы риска плохого ответа на АТ при обострении ХБ

– Пожилой и старческий возраст;

– выраженные нарушения бронхиальной проходимости;

– развитие острой дыхательной недостаточности;

– сопутствующая патология;

– частые предшествующие обострения ХБ (более 4 раз в год);

– характер возбудителя (антибиотикорезистентные штаммы, Ps. aeruginosa).

Основные варианты обострения ХБ и тактика АТ

Простой хронический бронхит:

Простой хронический бронхит:

– возраст больных менее 65 лет;

– частота обострений менее 4 в год;

– увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях;

– ОФВ1 более 50% от должного;

– основные этиологически значимые микроорганизмы: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis (возможна резистентность к b-лактамам).

Антибиотики первого ряда:

Аминопенициллины (амоксициллин (Амосин®)) 0,5 г х 3 раза внутрь, ампициллин 1,0 г х 4 раза в сутки внутрь). Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина (Амосин®) представлена в таблице 2.

Макролиды (азитромицин (Азитромицин – АКОС, ОАО «Синтез», г. Курган) 0,5 г в сутки в первый день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г х 2 раза в сутки внутрь.

Тетрациклины (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки) могут использоваться в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.

Альтернативные антибиотики:

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам (Сультасин®, ОАО «Синтез», г. Курган) 3 г х 4 раза в сутки),

Респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Осложненный хронический бронхит:

– возраст старше 65 лет;

– частота обострений более 4 раз в год;

– увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях;

– ОФВ1 менее 50% от должного;

– частая сопутствующая патология;

– более выраженные симптомы обострения;

– основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в 1 группе + St. aureus + грамотрицательная флора (K. pneumoniae), частая резистентность к b-лактамам.

Антибиотики первого ряда:

  • Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г х 4 раза в сутки в/в);
  • Цефалоспорины 1–2 поколения (цефазолин 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефуроксим 0,75 г х 3 раза в сутки в/в;
  • «Респираторные» фторхинолоны с антипневмококковой активностью (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки внутрь, левофлоксацин 0,5 г в сутки внутрь).

Альтернативные антибиотики:

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в).

Хроническая гнойный бронхит:

– возраст любой;

– постоянное выделение гнойной мокроты;

– частая сопутствующая патология;

– частое наличие бронхоэктазов;

– ОФВ1 менее 50%;

– тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности;

– основные этиологически значимые микроорагинизмы: те же, что и во 2 группе + Enterobactericae, P. aeruginosa.

Антибиотики первого ряда:

  • Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г х 2–3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в);
  • Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Альтернативные антибиотики:

«Грамотрицательные» фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза внутрь или 400 мг в/в х 2 раза в сутки);

Цефалоспорины 4 поколения ( цефепим 2 г х 2 раза в сутки в/в);

Антисинегнойные пенициллины (пиперациллин 2,5 г х 3 раза в сутки в/в, тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г х 3 раза в сутки в/в);

Меропенем 0,5 г х 3 раза в сутки в/в.

В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать внутрь. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

– нарушения со стороны желудочно–кишечного тракта;

– тяжелое обострение заболевания ХБ;

– необходимость в ИВЛ;

– низкая биодоступность перорального антибиотика;

– некомплаентность больных.

Длительность АТ при обострениях ХБ составляет 5–7 дней. Доказано, что 5–дневные курсы лечения оказываются не менее эффективными, чем более продолжительное применение антибиотиков [6,7,8].

В случаях отсутствия эффекта от применения антибиотиков первого ряда проводится бактериологическое исследование мокроты или БАЛЖ и назначаются альтернативные препараты с учетом чувствительности выявленного возбудителя.

При оценке эффективности АТ обострений ХБ основными критериями являются:

– непосредственный клинический эффект (темпы регрессии клинических симптомов обострения, динамика показателей бронхиальной проходимости;

– бактериологическая эффективность (достижение и сроки эрадикации этиологически значимого микроорганизма);

– отдаленный эффект (длительность ремиссии, частота и выраженность последующих обострений, госпитализация, потребность в антибиотиках);

– фармакоэкономический эффект с учетом показателя стоимость препарата/эффективность лечения.

В таблице 3 приведены основные характеристики пероральных антибиотиков, использующихся для лечения обострений ХБ.

Литература:

1 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196–204

2 Allegra L,Grassi C, Grossi E, Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital.J.Chest Dis. 1991; 45; 138–48

3 Saint S, Bent S, Vittinghof E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta–analisis. JAMA. 1995; 273; 957–960

4. Р Adams S.G, Melo J.,Luther M., Anzueto A. – Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest, 2000, 117, 1345–1352

5. Georgopoulos A.,Borek M.,Ridi W. – Randomised, double–blind,double–dummy study comparing the efficacy and safety of amoxycillin 1g bd with amoxycillin 500 mg tds in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis JAC 2001,47, 67–76

6. Langan С., Clecner В., Cazzola C.M., et al. Short–course cefuroxime axetil therapy in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Clin Pract 1998; 52:289–97.),

7. Wasilewski M.M., Johns D., Sides G.D. Five–day dirithromycin therapy is as effective as 7–day erythromycin therapy for acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43:541–8.

8. Hoepelman I.M., Mollers M.J., van Schie M.H., et al. A short (3–day) coarse of azithromycin tablets versus a 10–day course of amoxycillin–clavulanic acid (co–amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and the effect on long–term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9:141–6.)

9. R.G. Masterton, C.J. Burley, . Randomized, Double–Blind Study Comparing 5– and 7–Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;18:503–13.)

10.Wilson R., Kubin R., Ballin I., et al. Five day moxifloxacin therapy compared with 7 day clarithromycin therapy for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 44:501–13 )

Поделитесь статьей в социальных сетях

www.rmj.ru

Лечение острого бронхита: современные протоколы и рекомендации

Одной из главных проблем нашего века является стремительное развитие такого опасного явления, как антибиотикорезистентность.

Главные причины антибиотикорезистентности – необоснованное назначение антибиотиков, низкая приверженность пациента к лечению, преждевременное прерывание антибиотикотерапии.

Острый бронхит – патологическое состояние, вызванное, в большинстве случаев, вирусными агентами. К сожалению, назначение «эмпирической» антибиотикотерапии острого бронхита не является редкостью.

О современных принципах лечения острого бронхита, которые отвечают международным рекомендациям и постулатам доказательной медицины, читайте на estet-portal.com в этой статье.

Этиологические причины и клинические симптомы острого бронхита

В большинстве случаев острый бронхит имеет вирусную этиологию.

Чаще всего острый бронхит вызывают такие инфекционные агенты, как коронавирусы, респираторно-синцитиальные (RS) вирусы, аденовирусы, вирусы парагриппа и гриппа.

Следует выделить такие ключевые симптомы острого бронхита:

1.    Кашель с выделением мокроты;

2.    Одышка;

3.    Хрипы;

4.    Боль в груди;

5.    Лихорадка: температура может превышать 38 градусов (наблюдается у 10-30% пациентов с острым бронхитом).

Принципы диагностики и лечения микоплазменных инфекций дыхательных путей

Острый бронхит обычно ассоциируется с инфекцией верхних дыхательных путей, поэтому пациенты часто одновременно имеют ринит, боль в горле и охриплость.

Диагностика острого бронхита основана на изучении истории болезни, клиническом обследовании пациента и последующем наблюдением за ним.

Микробиологическое исследование мокроты при остром бронхите, согласно международным рекомендациям, не является целесообразным.

Врач должен определить, имеет ли пациент с острым бронхитом высокий риск развития пневмонии, о чем более подробно будет изложено ниже.

Вероятность развития пневмонии у пациентов, имеющих частоту сердечных сокращений меньше 100 ударов в минуту, частоту дыхания меньше 20 в минуту и температуру тела меньше 38 градусов очень мала (по данным EBM Guidelines «Acute bronchitis»).

Читайте нас в Telegram

Лечение острого бронхита: когда действительно показана антибиотикотерапия

Интересно, что такие «народные» средства, как теплый чай, мед и масло эвкалипта рекомендованы международными протоколами по лечению острого бронхита. Применение их способствует увлажнению слизистой оболочки глотки и гортани, тем самым облегчая такой симптом, как кашель.

В большинстве случаев острый бронхит имеет вирусную этиологию, поэтому эмпирическое назначение антибиотиков не является целесообразным.

Эмпирическая антимикробная терапия показана только тем пациентам, которые по состоянию своего здоровья склонны к развитию пневмоний.

К данной группе пациентов относятся:

1.    Лица в возрасте старше 75 лет, имеющие высокую температуру;

2.    Пациенты, имеющие сопутствующие хронические тяжёлые заболевания, сердечную недостаточность, ХОБЛ;

3.    Пациенты, которые принимают инсулин;

4.    Лица, страдающие алкоголизмом.

Если у пациента с острым бронхитом имеют место быть вышеуказанные состояния, необходимо назначать эмпирическую антибиотикотерапию, более подробно о которой читайте далее в статье.

Типы вирусов гриппа и главные клинические симптомы заболевания

Антибиотикотерапия: схемы приема препаратов при остром бронхите

Антибиотиком выбора является амоксициллин 750 мг три раза в день. В случае аллергии на пенициллины необходимо назначить доксициклин 150 мг один раз на день.

Продолжительность антибиотикотерапии в среднем составляет 5-7 дней.

Никакие антимикробные препараты широкого спектра действия не должны использоваться при лечении острого бронхита без специального основания.

Если врач подозревает микоплазменную либо хламидийную этиологию заболевания, то доксициклин является антибиотиком выбора.

Спасибо, что Вы остаетесь с estet-portal.com Читайте другие интересные статьи в разделе «Инфектология». Вас также может заинтересовать: Грядет сезон гриппа: современные подходы к лечению и профилактике

Поделитесь:

estet-portal.com


Смотрите также

 

 

Панель управления

Логин
Пароль
 

Поиск

 

Copyright ® 2007-2019. Все права защищены.

   Все материалы на данном сайте принадлежат их авторам!

   При копировании материала ссылка на baby-zone.ru - обязательна!
Карта сайта. XML.